El pagador único: ¿una buena opción para Puerto Rico? – Roberto Orro

Nuevamente, la propuesta de implantar en Puerto Rico un sistema de salud con pagador único ha ido ganando espacio en los medios de prensa.   Diversos sectores abogan por eliminar la competencia entre las compañías privadas y dejar al Estado como el único asegurador de salud en la Isla.

Los defensores del pagador único lo consideran una pieza clave para lograr que cristalice un sistema de salud universal en Puerto Rico.   La concentración de toda la actividad de seguros de salud en un super-aparato gubernamental – algo así como un Medicare para todos- se nos presenta como la opción más eficiente y eficaz para corregir los defectos del actual sistema, reemplazar el espíritu lucrativo de las aseguradoras privadas por la preponderancia del paciente y corregir las desigualdades que afectan a los sectores de menores ingresos.

Definitivamente, el sistema de salud de Puerto Rico dista de ser perfecto pero la pregunta obligatoria es si la suplantación de la competencia entre aseguradoras privadas por un monopolio   estatal   es   realmente   la   panacea   que   algunos   nos   presentan.   Hay   que preguntarse si el monopolio estatal podrá asegurarnos un sistema de salud más justo, eficiente y de mayor calidad.

Como lo demuestra la experiencia de Vermont, implementar un sistema de pagador único es en extremo difícil.  En ese estado, el proyecto murió incluso antes de nacer.   Vermont es una jurisdicción con muchas mejores condiciones que Puerto Rico para adoptar un sistema de pagador único.  Su población no alcanza los 650,000 habitantes, es decir menos del 20% de la población de Puerto Rico y menos de la mitad del número de asegurados por Mi Salud, que ya es 1.4 millones.  Con un mercado potencial de asegurados muy inferior al de Puerto Rico, la ausencia de competencia privada se resentiría menos.  Su tasa de desempleo es de alrededor de 3.5%, sustancialmente por debajo de la Puerto Rico, por lo que el porcentaje de personas que contribuirían a sostener los fondos de la aseguradora estatal en ese estado es muy superior a lo que sería en la Isla.  Luego de exhaustivos estudios, se demostró que el sistema de pagador único en Vermont era extremadamente costoso y requería un incremento en impuestos que lo tornaba inviable, política y económicamente.

Las experiencias de América Latina proveen otro buen marco de referencia sobre el tema del pagador único.  México, Brasil, Costa Rica y otros países latinoamericanos diseñaron sus sistemas de salud bajo el principio de cobertura universal. El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Sistema Único de Salud de Brasil (SUS) y la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) son ejemplos de mega-aseguradoras de salud públicas, que se costean con las aportaciones compulsorias de patronos y trabajadores, públicos y privados.  Son conceptos parecidos a Medicare, pero con efecto inmediato. No hay que esperar a la edad de retiro para recibir los beneficios del seguro médico.

Las mega-aseguradoras latinoamericanas cuentan con sus propias redes de proveedores estatales de servicios de salud. Sin embargo, aunque estos diseños han logrado, meritoriamente, extender la atención médica a gran parte de la población, la eclosión de redes paralelas de salud ha sido inevitable.  En casi todos los países de Latinoamérica han surgido instituciones privadas de primera clase, a las que sólo tiene acceso la capa más acaudalada de la población, pues quien acude a una facilidad privada tiene que costear los servicios médicos que allí recibe de su bolsillo o mediante seguros médicos muy costosos.

Las limitaciones de las redes estatales de salud y la imposibilidad de costear con fondos propios los servicios médicos en facilidades privadas han incentivado el surgimiento en Latinoamérica de un sistema de seguros privados, aún en etapa embrionaria, pero indudablemente en continuo desarrollo.   Irónicamente, mientras en Latinoamérica se les abren nuevas puertas a las aseguradoras privadas, en Puerto Rico hay sectores que claman por su desaparición.

En el caso de Puerto Rico, aunque la opción del pagador único fuese factible económicamente, el proyecto sería inviable en la práctica.  Intentar igualar la calidad de los servicios médicos que reciben todos los residentes de la Isla sin distinción de ingresos o condición social va a generar una fragmentación del sistema de salud más nociva que la existente. Surgirán hospitales e instituciones privados a los que sólo podrá tener acceso un reducido   círculo   de   familias   de   altos   ingresos   y   personas   influyentes.   El   efecto concomitante es que los mejores especialistas y la tecnología de punta emigrarán a un exclusivo  club  de  proveedores  privados  de  salud,  a  menos  que  el  Estado  invierta  un volumen de recursos que actualmente está fuera de su alcance.

Los partidarios del pagador único podrían argumentar que, si se prohíbe la existencia de instituciones paralelas, todos los hospitales y demás proveedores de salud tendrán que prestar servicios bajo la sombrilla del pagador único.   Esta idea, además de tener unos claros ribetes coercitivos, incompatibles con la moral y las leyes de Puerto Rico (y de los Estados Unidos), tampoco cristalizaría en la  práctica.  El resultado inmediato sería una nueva estampida de profesionales de la salud y de consumidores descontentos hacia los Estados Unidos.  En lugar de fortalecer la red local de proveedores de salud para impulsar el turismo médico, se incrementará el número de puertorriqueños viajando a Estados Unidos a tratarse con médicos y cirujanos que no son mejores que los nuestros.   En resumidas cuentas, otra demoledora ofensiva en dos frentes a la ya muy maltrecha economía local.

Aunque injusto y difícil de aceptar, la esfera de la salud tampoco escapa de las leyes económicas ni del largo brazo del mercado.  No se puede preconizar un sistema de salud bajo la premisa de que todos recibirán la misma cantidad y calidad de servicios independientemente de sus recursos y posición.  Quienes tienen más recursos económicos y poder político siempre se las agencian para evadir las listas de espera y las carencias de la red estatal de salud.   Acuden a instituciones privadas (o a exclusivas clínicas para dirigentes) que pueden costear con sus recursos o incluso viajan a Estados Unidos a atenderse en los hospitales más caros del orbe.

El proyecto del pagador único en el sistema de salud en Puerto Rico es en extremo complicado y no exento de grandes riesgos.  Por su alcance y envergadura, debe someterse a una amplia discusión con todos los sectores de la sociedad.  Además de los médicos puertorriqueños, es bueno recordar que en Puerto Rico contamos con profesionales y doctores españoles, argentinos, mexicanos,  peruanos, cubanos,  dominicanos y de  otros países.  Todos pueden  aportar las valiosas  experiencias adquiridas en sus países de origen. Preguntémosle también a ellos.

Roberto Orro

Caribbean Analysis Unit

www.caupr.com

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